Wniosek wydanie zezwolenia na umieszczenie urządzenia infrastruktury technicznej niezwiązanego z funkcjonowaniem drogi w pasie drogowym drogi gminnej wewnętrznej

---

Wymagane dokumenty

Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenie urządzenia w pasie drogowym drogi gminnej wewnętrznej

- pobierz i wypełnij. Taki sam wniosek możesz dostać też w urzędzie gminy.

Kliknij tutaj, aby pobrać wniosek do wydrukowania [PDF]

Kliknij tutaj, aby pobrać wniosek do wypełnienia [DOCX]

Wymagane dokumenty

Wypełniony wniosek wraz z załącznikami, doręczony przynajmniej na 14 dni przed rozpoczęciem robót. Do wniosku należy dołączyć:

- kopię decyzji lokalizacyjnej lub uzgodnienia;

- oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej;

- plan sytuacyjny z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego;

- w przypadku ustanowienia pełnomocnika - oryginał lub poświadczony odpis pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej (jeśli dotyczy)

---

Komórka organizacyjna

Wniosek należy złożyć w biurze Burmistrza Żnina (pokój nr 26)

---

Opłaty

Wniosek nie podlega opłacie skarbowej.

Za zajęcie pasa drogowego pobierane są opłaty, zgodnie z Zarządzeniem nr 3/2026 Burmistrza Żnina z dnia 8 stycznia 2026 r.

---

Termin i sposób realizacji

Wydanie zezwolenia następuje w formie decyzji administracyjnej, natomiast jego odmowa jest w formie uzgodnienia, w terminie do 30 dni od daty złożenia wniosku oraz wymaganych dokumentów

---

Podstawa prawna

Na podstawie art. 39 ust. 3 i 3a oraz art. 40 ust. 1, 2 pkt 1 i ust. 3, 4, 10, 11, 12 pkt 2 i 3, ust. 13 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2025 r. poz. 889) oraz § 2 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określania warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. z 2016 r. poz. 1264) i zarządzenia nr 3/2026 Burmistrza Żnina z dnia 8 stycznia 2026 r. w sprawie określenia zasad zajmowania pasa drogowego dróg wewnętrznych stanowiących własność Gminy Żnin oraz art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2025 r. poz. 1691)

---

Tryb odwoławczy

Odwołanie wnosi się do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Bydgoszczy za pośrednictwem Burmistrza Żnina w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji.

---

Dodatkowe informacje, uwagi

W przypadku zajęcia pasa drogowego bez zezwolenia Zarząd Dróg Miejskich orzeka o przywróceniu pasa drogowego do stanu poprzedniego i pobiera opłaty karne w wysokości dziesięciokrotnej należnej opłaty.

Obsługa klientów przez pracowników merytorycznych prowadzących postępowania (osobiście i telefonicznie)

Dodatkowe informacje, uwagi

Urząd Miejski w Żninie, I piętro, pokój 36

Tel. 516 994 710